【气道管理】视频喉镜在挑战性气道处理中的应用

米勒之声2019-03-06 08:54:44

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作者:刘亚洋,薛富善,李慧娴,杨桂珍,中国医学科学院整形外科医院麻醉科

 

       气道管理一直是各领域临床医师优先关注的重要问题,且每个临床医师均须具备一定的气道管理技能。据报道,6%~10%的气管插管操作可出现困难喉镜显露情况。其中直接喉镜操作是一种具有各异学习曲线的复杂临床技能,需要培训、经验和经常实践来获得和保持。为了达到最佳的喉显露,直接喉镜操作中需要对齐气道轴线(口-咽-喉轴线)以获得直线视野。

 

对齐3条气道轴线的相关操作包括仰头、颈部屈曲和喉部压迫,这些操作可产生不良影响,如明显的血流动力学紊乱、颈部不稳定、口腔和咽部组织损伤等。而与直接喉镜相比,视频喉镜能更好地显露声门且不需要对齐3条气道轴线。视频喉镜利用喉镜片远端的摄像机和液晶显示器,仅需极小的上提用力即可显露声门,所以诱发应激反应和导致局部组织损伤的可能较小。同时,与直接喉镜相比,视频喉镜可改善喉显露,且在困难气道患者中应用视频喉镜的气管插管成功率更高。

 

目前大多数困难气道管理流程建议将视频喉镜作为直接喉镜气管插管困难或失败后的救援工具。因此,视频喉镜作为有效的气管插管工具已在各种临床情况和地点以及气道管理专家和非气道管理专家中迅速得到普及。现就视频喉镜在挑战性气道处理中的应用予以综述。

 

1.视频喉镜的优点和缺点

 

气道管理中,应用视频喉镜具有许多相关的优点和缺点,现分别介绍如下。

 

1.1优点

 

视频喉镜的优点主要包括:①改善声门显露且无须对齐3条气道轴线,特别是在颈部活动受限的情况下;②专家和非专家操作者均可获得较高的气管插管成功率;③对于不经常实施气管插管操作的人员及正在学习气管插管操作的学生和住院医师,视频喉镜是一个有效的气道管理工具;④满意显露声门所需的颈部操作较少;⑤其他人员能够观看显示器和(或)帮助气管插管操作;⑥能够用作气管插管前清醒气道评估的工具;⑦能够提供气管插管的正式记录,以用作医疗法律文件或为将来的气道管理提供信息。

 

1.2缺点

 

视频喉镜的缺点主要包括:①虽然能改善声门显露(特别是成角镜片),但可出现气管导管插入困难,被称之为“喉镜悖论”;②在正常气道患者中,与Macintosh喉镜相比,视频喉镜增加了气管插管的操作时间;③学习曲线各异;④潜在性削弱了直接喉镜操作技术的发展和维持,特别是在无气道管理专家时;⑤假性安全感和缺乏困难气道准备的潜在可能性;⑥缺乏立体感的二维图像能够导致严重上气道损伤;⑦雾化和气道中分泌物/血液可导致视野模糊;⑧视频喉镜的价格明显高于直接喉镜。

 

2.视频喉镜在院前地点和急诊科气管插管中的应用

 

在手术室外(急诊科和院前),需要实施气管插管的患者常常伴有血流动力学紊乱的典型紧急情况。这些患者通常为美国麻醉医师协会身体状态分级3或4级,并且发生喉镜显露和气管插管困难的风险较高,即使操作者能够熟练进行气道管理亦如此。在手术室外发生声门显露不佳(Cormack和Lehane分级3或4级)相关并发症的风险是手术室内的2倍。当无经验操作者在这些极富挑战的条件下实施气道管理时,相关并发症的发生风险将进一步增加。同时,与手术室中的择期气管插管相比,紧急气管插管的并发症发生率明显升高。因此,急诊科气道管理极具挑战性,既有挑战性的患者条件,也有气管插管操作者技能的多变性。

 

最近,视频喉镜在急诊医学地点中的应用明显增加。Aziz的观察性研究显示,视频喉镜在院前地点和急诊科气道管理中的使用频率较直接喉镜低,但两者的气管插管成功率相似。而Sakles等的观察性研究发现,视频喉镜更常被应用,且在预知的困难气管插管患者中的使用频率最高;同时与直接喉镜相比,C-MAC视频喉镜的气管插管成功率更高,声门喉显露分级更好。

 

在Sakles等的另一项研究中,与直接喉镜相比,GlideScope视频喉镜的总体气管插管成功率较高,食管并发症发生率较低。同样,Mosier等的研究表明,与直接喉镜(68%)相比,在紧急气道管理中应用GlideScope视频喉镜的气管插管成功率较高(78%),尽管其更多的是被用于具有直接喉镜显露困难预测子的患者。以上研究表明,急诊医学工作人员经常应用视频喉镜可提高其实施气管插管的成功率]。但是,视频喉镜在急诊创伤患者气道管理中的作用评价尚需要进一步研究。

 

3.视频喉镜在重症监护室气管插管中的应用

 

气道管理能力是所有重症治疗医师的基本技能,因此重症治疗受训者必须具备熟练实施气道管理和气管插管操作的能力。但是,重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者的气道管理极具挑战性,并常伴有致命性的并发症。ICU的困难气管插管发生率明显高于手术室。目前,视频喉镜已被推荐用来改善ICU的气道管理。由于ICU气道管理的紧急性,几乎所有的气管插管均属于高风险事件。因此,与手术室气管插管相比,ICU气管插管的并发症发生率明显升高。同时,在ICU预测困难气管插管极具挑战性,其困难气管插管非常常见(高达23%),并伴有严重致命性并发症。

 

DeJong等的前后比较性研究和系统评价研究均表明,在ICU应用视频喉镜,困难气管插管、困难喉镜显露和食管插管的发生率均明显降低,但严重低氧血症、心血管功能衰竭或气道损伤的发生率却未降低。与手术室相比,ICU的操作空间非常有限。放置在病床周围的设备(注射泵和血液透析机等),使得接近患者头部困难。另外,患者的体位常常不满意和相关的并发症均使喉镜显露操作具有挑战性。有学者通过评估ICU气管插管的策略发现,大多数患者的气管插管是一项紧急性操作,其中39%(64/164)的患者伴有真正的紧急情况,其他48%(79/164)的患者伴有相对紧急的情况。

 

为了控制ICU患者的气道,常常需要多次尝试气管插管操作。事实上,在手术室外多次尝试气管插管操作可增加致命性并发症的风险,如缺氧(7倍)、严重缺氧(14倍)、反流(7倍)、误吸(4倍)、心动过缓(4倍)和心搏停止(7倍)。此外,在ICU亦常发生未识别的食管插管,并伴有高达90%的病死率。在ICU,诱导药物的选择可改变患者的结局和存活率。在应用依托咪酯和氯胺酮实施气管插管患者中进行的随机对照试验显示,两组的气管插管情况相似,但是应用单次剂量依托咪酯的患者出现了肾上腺功能不全,且脓毒症患者的病死率升高。故认为,在脓毒症患者中应优先使用氯胺酮。

 

目前,不推荐将依托咪酯用于创伤患者,因为其伴有较高的急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭和住ICU时间延长的风险。在一项前瞻性研究(为期2年,包括274例患者)中,应用配有Macintosh镜片的C-MAC视频喉镜可改善ICU气道管理中的喉显露。在具有至少一项困难气道预测子的患者中,与Macintosh喉镜组相比,C-MAC组的喉显露明显改善,气管插管成功率明显提高(79%比56%)。由于大多数有关视频喉镜在ICU患者应用中的研究仅包括相对较少的患者,所以需要更多大样本的随机对照临床研究来确定在ICU应用视频喉镜是否能减少与气管插管有关的呼吸和心血管并发症。

 

4.视频喉镜在颈椎问题患者气管插管中的应用

 

据估计,钝性创伤患者颈椎损伤的发生率为1.8%,最常见的损伤部位是C2,其次是C6和C7;与无合并头部损伤的钝性创伤患者相比,头部创伤患者更可能发生颈椎损伤。在颈椎骨折或其他颈部疾病患者中,气管插管操作必须极其谨慎地实施,以防脊髓损伤。而在颈椎损伤患者中,应用半硬质颈圈或人工在线颈椎稳定(manualin-line stabilization,MILS)虽然能够有效防止颈部运动,但可导致不良的直接喉镜显露和气管插管操作困难。已有研究试图采用间接喉镜技术来平衡限制颈部活动的需要和克服应用MILS时的喉部显露困难。

 

虽然可曲支气管镜(flexible bronchoscope,FB)引导气管插管时颈椎受到的牵引力最小,但在清醒患者中实施该操作需要熟练的技术和患者的配合。在麻醉患者中,FB引导气管插管通常需要提下颌操作,这可牵拉患者的颈椎。与FB引导气管插管相比,视频喉镜气管插管更易学习,且与直接喉镜相比降低了气管插管操作的困难。因此,视频喉镜已被更多地应用于需要预防颈椎活动患者的气道管理中。对比MILS患者应用GlideScope视频喉镜和Macintosh喉镜时的X线检查发现,虽然GlideScope视频喉镜未明显减少颈椎活动,但可改善喉显露。

 

在强直性脊柱炎患者中,GlideScope视频喉镜较Macintosh喉镜能提供更好的喉显露,且大多数患者成功实施经鼻气管插管;在颈椎固定患者中,与Macintosh喉镜相比,GlideScope视频喉镜和AWS视频喉镜均能降低气管插管困难评分、改善喉显露分级和减少满意喉显露所需的相关操作;在颈部活动受限患者中,AWS视频喉镜的性能优于Macintosh喉镜,即使应用弹性橡胶引导管辅助Macintosh喉镜气管插管亦如此。MILS患者的视频X线检查发现,与Macintosh喉镜和McCoy直接喉镜相比,AWS视频喉镜气管插管期间上部颈椎活动明显减少。

 

Azis等在人体模型研究中,比较了StorzV-MAC视频喉镜和Macintosh喉镜在颈椎僵硬情况中的性能,结果显示StorzV-MAC视频喉镜可明显改善喉显露。Bharti等在颈椎固定患者中比较了Macintosh喉镜、McCoy喉镜和TruView喉镜实施气管插管的有效性,结果表明,与Macintosh喉镜和McCoy喉镜相比,TruView喉镜降低了气管插管困难评分,改善了喉显露。故认为,在颈椎固定患者中应用TruView喉镜实施气管插管优于Macintosh喉镜和McCoy喉镜。虽然应用MILS有助于安全气管插管操作,但可使直接喉镜显露更加困难。

 

目前,视频喉镜在颈椎固定患者气道管理中的应用正在增加,因为其操作技术容易学习,能获得更好的喉显露,且改善的喉显露似乎已转化为更高的气管插管成功率。此外,创伤医学中的常见情况,如活动性反流、异常的患者体位和颈椎固定等均是增加困难气管插管风险的已知因素,伴有这些情况的患者可能会从新的气道管理技术中获益。

 

5.视频喉镜在肥胖患者清醒气管插管中的应用

 

由于肥胖的体型可导致面罩通气和气管插管操作困难,所以肥胖患者的气道管理极具挑战性,与正常体质量患者相比,病态肥胖(体质指数≥40kg/m2)患者通常伴有困难气管插管;且肥胖患者的功能残气量降低可缩短无通气间期正常氧合的维持时间,所以此类患者常在全身麻醉诱导前保留自主呼吸实施气管插管。

 

FB引导气管插管需要广泛的技术培训和实践,且FB的价格相当昂贵。另外,气道水肿、气道组织过多、咽部或喉部分泌物或血液均可导致FB引导气管插管操作困难,甚至不可能。Moore等曾描述了50例实施胃减容手术患者应用GlideScope视频喉镜实施清醒气管插管的情况。在镇静和气道表面麻醉后尝试视频喉镜辅助清醒气管插管,如果患者出现干呕、咳嗽或喉显露不满意即放弃清醒气管插管操作。结果显示,与清醒气管插管的金标准工具FB相比,GlideScope视频喉镜具有以下优点:①操作方式与传统喉镜相似,所以使用相对容易;②价格比FB低廉,且便携、更容易清洁和保存;③硬质特性可推开过多的气道组织、分泌物或血液,从而获得更好的喉显露。对于大多数患者,雾化吸入局部麻醉药能够获得满意的气道麻醉。

 

Moore等指出,由于视频喉镜比FB大,其能对舌和上气道施加更大的牵引力,故可导致与所用局部麻醉药类型无关的干呕。他们认为,视频喉镜辅助清醒气管插管是病态肥胖患者气道管理的有用手段。Curtis曾对Moore等的研究进行了评论:清醒患者可能会因咳嗽/干呕而增加腭部损伤的风险,从而使随后的气管插管操作更困难。虽然视频喉镜辅助清醒气管插管可能是病态肥胖患者非常有用的气道管理手段,但更重要的是操作者应该清楚与技术相关的潜在缺陷,并采用相应的应对策略。

 

6.小结

 

视频喉镜的临床应用是气道管理的里程碑之一,其带来了气道管理方法的革命性改变。目前认为,将新技术整合到麻醉工作中可减少对患者的损伤和增加患者的安全性。困难气管插管是一个极具挑战性的临床问题,并伴有严重的致命性并发症。上述证据表明,应用视频喉镜实施气道管理可降低困难喉镜显露和(或)困难气管插管的发生率。鉴于视频喉镜的多人可视化优势提供的更大有效性,气道管理期间患者的总体安全可得到进一步改善。目前,麻醉医师已将视频喉镜作为困难气管插管的常规备用器具。有学者提出,视频喉镜可通过避免许多不必要的气管插管操作而改善气道管理的安全,并促进直接和间接喉镜操作技术的学习。可见,视频喉镜不仅丰富了麻醉医师和可能参与气道管理医务工作人员的工具资源,而且它还具有通过促进学习、教学和改善气管插管成功率而改善患者安全的潜力。因此,视频喉镜可能会成为临床气道管理的一线工具。

 

来源:刘亚洋,薛富善,李慧娴,杨桂珍. 视频喉镜在挑战性气道处理中的应用[J]. 医学综述,2017,(22):4532-4536.

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